梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场“6·14”冒顶事故调查报告

来源:梅州市58588美高梅应急管理局   时间:2019-10-15 11:41:00   浏览:4050  
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一、事故基本情况

2019年6月14日上午11时左右,梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场井下+58米水平错车场内,铲车维修人员在修理铲车过程中发生顶板松石冒落,砸中铲车司机,致其不幸死亡的事故。

事故发生后,区委、区政府领导高度重视,指示丙村镇人民政府和区应急管理局做好事故善后处理工作,同时,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,成立了梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场“6·14”冒顶事故调查组,成员由市公安局58588美高梅分局、区总工会、区应急管理局丙村镇等单位人员组成

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过对事故现场的勘查,询问事故现场人员、救援人员和事故单位主要负责人,了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析企业自查等,事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及存在的突出问题,提出了事故防范措施和整改建议,现将事故调查情况报告如下

二、事故发生单位概况

    (一)事故发生单位基本情况

    梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场位于58588美高梅丙村镇横石村深坑山,于2005年11月17日成立,采矿许可证有效期:捌年零伍月,证号:C4414002009037120006220,自2018年1月18日至2026年6月18日;安全生产许可证证号:(粤)FM安许证字〔2018〕Mb038Ⅱ3,有效期叁年,自2018年7月25日至2021年7月24日;营业执照有效期:长期,统一社会信用代码:91441403782044154T;证件齐全有效。矿井采用斜坡道地下开拓方式,开采深度为+170米至+10米标高,开采矿种为水泥用石灰岩,年设计生产能力24万吨/年。该石场正按《梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场开采设计与安全设施设计》开拓+70米水平以下主斜坡道延深工程,目前,该斜坡道施工了130米,标高约+52米水平。矿井主要负责人为温*珍(58588美高梅丙村镇人,身份证号码:44142119******4014),持有主要负责人资格证书,证件号码:ZJY44142119******4014。

    (二)事故发生地点

梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场+58米水平错车场内。

三、事故发生的经过和救援情况

(一)事故发生经过

2019年6月14日早上7时左右,梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场铲车司机李*祥(死者)驾驶铲车清理井下运输巷道松石杂物,清理到+58米水平错车场时,铲车发生故障。李*祥把铲车熄火后停在该处,走出井面用电话告知安全管理人员曾*锋铲车发生故障需要维修,并联系维修人员。当日9时30分左右,铲车维修方梅州市华鑫工程机械有限责任公司派了李*福、黄*伟2名维修人员来到该石场,先给停放在井面的一辆新铲车做保养,做完新铲车的保养后,约10时30分左右,曾*锋便带领李*祥、李*福、黄*伟3人一同进到+58米水平错车场内对故障铲车进行检查维修。到达错车场内,曾*锋对他们简单交待了注意事项,并强调要听从指挥,同时用手电筒照看铲车上方的顶板和井巷周围的情况,未发现异常。在维修铲车过程中,曾*锋站在旁边现场监护,约11时左右,突然听到一块落石打在下井用的工具车上,他意识到可能会发生冒顶,于是大声呼叫李*祥3人“快闪开,有落石”。李*福、黄*伟2人即刻跑到曾*锋所在位置避险,但李*祥回应曾*锋“他拿了手机就来”,边说边去铲车驾驶室拿其私人手机,李*祥刚拿到手机想往曾*锋处跑来时,一块落石(体积约1.8米×1.5米×0.7米)击中了李*祥的颈部位置,接着面积约2米×4米左右、方量约6立方米,大小不一的松石冒落,把李*祥砸倒掩埋。

    (二)事故应急救援过程

曾*锋、李*福、黄*伟看到李*祥被落石击中,他们担心会继续发生冒顶被落石砸中,于是他们退到井内的一处安全避险场所(+70水平位置)避险。曾*锋马上通过井内的电话联系主要负责人温*珍,告知他井内发生了冒顶事故,铲车司机李*祥被冒顶落石砸中,快点派人前来抢救。温*珍接到电话后,先后组织李*昌、陈*、钟*星、邹*平、邹*良、谢*胜共6人在曾*锋的带领下,组织实施抢救,他们认真检查事故现场顶板和井巷周围,确认稳定安全后,把李*祥从落石中救出载到井口,由120的医生对李*祥进行抢救。因伤势过重,医生宣告李*祥抢救无效死亡,李*祥的遗体随后被殡仪馆的车载走。

    (三)善后处理工作

   在接到事故报告后,市应急管理局、市公安局58588美高梅分局、区应急管理局、丙村镇人民政府等单位工作人员先后赶赴事故现场,到井下事故现场进行勘查,询问事故有关情况,并要求企业负责人做好遇难者家属的安抚和善后工作。区政府事故调查组分别对主要负责人温*珍、安全管理人员曾*锋、现场救援人员李*昌、铲车维修工李*福和黄*伟等人进行了询问。丙村镇人民政府还成立了事故善后领导小组,至6月15日下午,经矿方和遇难者家属充分协商,达成协议一次性赔付遇难者家属100万元。

四、人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡情况

    遇难人员李*祥,性别:男,年龄:45岁,户籍:江西省赣县大坪乡高良村,身份证号码:36212119******2030,职业为铲车司机。

    (二)经济损失情况

    事故造成直接经济损失100万元(一次性赔付死者家属100万元)。

五、事故原因和性质

  1. 直接原因

    经过现场勘查和调查取证,事故调查组分析认为造成该起事故的直接原因是:李*祥(死者)自我保护意识差,不听从现场安全管理人员的指挥,在自身安全难以保障的情况下贸然去铲车驾驶室拿手机,而不是第一时间跑出来避险,造成其被冒落的石块砸中后死亡,是导致此次事故的主要原因。

  2. 间接原因

    事故调查组通过询问相关人员,分析认为造成该起事故的间接原因是:梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场安全生产教育和培训不到位,工人安全意识淡薄,规章制度执行不严,安全管理人员在检查+58米水平错车场(铲车维修地点)顶板和井巷周围情况时,未严格执行敲邦问顶制度,仅用手电筒照看检查,是造成此次事故的间接原因。

    (三)相关单位履职情况

    丙村镇人民政府:经调查,该镇与梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场签订有《2019年度安全生产管理责任书》,并且该镇安监办人员都按要求每月不少于一次到该石场进行安全检查,检查有现场检查记录。该镇党委、政府按时召开安全生产会议,部署安全生产相关工作,能履行安全生产职责。

    (四)事故性质

        经综合分析事故原因:调查组认为梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场“6·14”冒顶事故是一起生产安全责任事故。

    六、对事故有关人员及责任单位的处理建议

  3. 对责任人员的处理建议

    1.李*祥(死者):自我保护意识差,不听从现场安全管理人员的指挥,在自身安全难以保障的情况下贸然去铲车驾驶室拿手机,而不是第一时间跑出来避险,造成其被冒落的石块砸中后死亡,对事故的发生负有主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其相关责任。

    2.温*珍:作为该石场的主要负责人,在督促、检查本单位安全生产规章制度以及消除事故隐患、加强从业人员安全生产教育和技能培训上存在不到位的情况,建议按《中华人民共和国安全生产法》第九十二条一款的规定,对梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场主要负责人温全珍依法作出行政处罚。

    3.曾*锋:作为该石场安全管理人员(已于6月22日~27日参加省安技中心组织的地下矿山主要负责人学习培训),未严格执行敲邦问顶制度,未及时排查生产安全事故隐患,且在组织本单位人员安全生产和教育培训上存在不足,建议由事故单位依照有关规定进行经济处罚。

  4. 对责任单位的处理建议

    梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场存在安全生产教育和培训力度不够,安全生产规章制度执行不严格,隐患排查治理不到位等问题,对事故的发生负有管理责任。建议按《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条一款(一)项的规定,对梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场依法作出行政处罚。

    七、事故的防范和整改措施

    (一)梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场要深刻吸取事故教训,组织召开事故现场教育会,并由有资质机构对“6·14”冒顶事故作出专项安全评价,对专项安全评价提出的问题要逐一落实整改,达到相关要求和标准。

    (二)梅州市58588美高梅丙村深坑石灰石场要切实履行安全生产主体责任,完善本单位安全生产管理规章制度,落实各项安全措施,提高员工安全意识,强化日常安全检查,加强生产现场安全管理,严格要求员工遵守各项操作规程,杜绝各类违章作业行为,做好各项安全生产工作。

    (三)丙村镇人民政府和区有关单位要严格落实“属地管理”和“管行业必须管安全”的原则,督促生产经营单位严格落实企业安全生产主要责任,并加大非煤矿山专项整治力度,为新中国成立70周年提供和谐、稳定的安全生产环境。

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